【 전라남도립도서관 <미디어 창작공간> 이용 신청서 】

■ 신청인 정보

신청자 이름		생년월일
연락처		도서관 대출자번호
주소

■ 공동이용자 정보

번호	이름	생년월일	연락처	비고
1
2
3

■ 신청 내용

이용시간	20 년 월 일 시 ~ 시
이용장비(선택)	장비목록
□ 전동 프롬프터	□ SMART TV	□ 천장 조명 시스템	□ 녹화용PC
□ 4K 캠코더	□ 크로마키 월	□ 이동형 조명세트	□ 일반의자
□ 콘덴서 마이크	□ ZOOM L8 오디오믹서	□ 편집용PC(프리미어프로)	□ 2인용 이동식책상

■ 장비 이용

영상 장비 사용 능력	상 / 중 / 하
제작 콘텐츠 유형

이용자 및 공동이용자는 「미디어 창작공간 이용규정」을 확인하였으며,

위와 같이 전라남도립도서관 <미디어 창작공간> 이용을 신청합니다.

20      년       월       일

신청인 :                (날인)

공동이용자1 :                (날인)

공동이용자2 :                (날인)

공동이용자3 :                (날인)

【 개인정보 수집 ‧ 활용 동의서 】

∎ 관 리 자 : 전라남도립도서관 <미디어 창작공간> 담당자

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 ‧ 활용 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차, 자격확인, 이용통계	1년
이메일, 연락처, 주소	안내사항 발송, 서비스정보의 제공
이용 허가 등록 확인을 위한 사항	자격 확인

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 이용신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 이용 신청이 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

개인정보 수집 ‧ 활용에 동의 하십니까?

□ 동의함.       □ 동의하지 않음.

20      년       월       일

신청인 :                (날인)

공동이용자1 :                (날인)

공동이용자2 :                (날인)

공동이용자3 :                (날인)

【 보호자 동의서 】

■ 이용자 정보 (만18세 이하 이용자)

이용자 이름		생년월일
연락처		도서관 대출자번호
주소

■ 신청 내용

이용시간	20 년 월 일 시 ~ 시

■ 보호자

이름	생년월일	연락처	비고

「미디어 창작공간 관리규정」을 확인하였으며,

전라남도립도서관 <미디어 창작공간> 이용 중 발생하는

모든 사고에 대하여 보호자가 책임질 것을 동의합니다.

20      년        월        일

신청자 :                (날인)

보호자 :                (날인)